Consensus globale MASLD 2026: una nuova roadmap diagnostico-terapeutica tra biomarcatori e farmaci innovativi
Punti chiave
Domanda: Come ridefinire in modo standardizzato la stratificazione del rischio, l’inizio del trattamento farmacologico e il monitoraggio della risposta clinica nei pazienti affetti MASLD alla luce delle nuove terapie disponibili?
Risultati: Il nuovo consenso globale raccomanda una strategia sequenziale che vede l’indice FIB-4 come screening di primo livello, seguito da elastografia transitoria o dal test Enhanced Liver Fibrosis. L’inizio della terapia con resmetirom o semaglutide è indicato per la MASLD con fibrosi F2-F3 (valori di stiffness epatica tra 10 e 20 kPa o Enhanced Liver Fibrosis tra 9,2 e 11,3), previa esclusione della cirrosi. La terapia combinata iniziale non è raccomandata, mentre la risposta terapeutica efficace a un anno viene definita da una riduzione ≥30% della stiffness o ≥0,5 punti del punteggio Enhanced Liver Fibrosis.
Significato: Questo aggiornamento internazionale offre algoritmi pratici e uniformi, superando l’eterogeneità della pratica clinica globale e consentendo una gestione personalizzata e basata sul rischio effettivo del paziente.
26 giugno 2026 – A cura di Marco Cardinali, Chiara Gottardi, Giuseppe Lorello e Daniela Pergolini (Gruppo Diabete e Fegato), in collaborazione con il gruppo ComunicAzione
INTRODUZIONE E CONTESTO/RAZIONALE. Negli ultimi anni si sta registrando un aumento della prevalenza di steatosi epatica associata a disfunzione metabolica (MASLD, metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease) e steatoepatite associata a disfunzione metabolica (MASH, metabolic dysfunction-associated steatohepatitis) parallelamente al progredire delle “epidemie” globali di obesità e diabete tipo 2, tanto che queste rappresentano ormai la principale causa di malattia epatica cronica. I pazienti che presentano un grado di fibrosi significativa (F≥2) presentano un rischio aumentato di sviluppare complicanze. In considerazione della recente approvazione di resmetirom e semaglutide per il trattamento della MASH con fibrosi F2-F3 in assenza di cirrosi epatica (CE) e i progressi nell’uso dei test non invasivi (NIT, non-invasive test), si è resa necessaria l’elaborazione di linee-guida di consenso aggiornate sulla stratificazione standardizzata del rischio, l’inizio del trattamento e il monitoraggio della risposta. Questo sforzo internazionale mira a colmare la forte eterogeneità e la frammentarietà che caratterizzano l’attuale gestione sul territorio.
PRINCIPALI DATI EMERGENTI. La stesura delle linee-guida è stata condotta attraverso un protocollo Delphi strutturato, dopo una revisione sistematica e aggiornata della letteratura (gennaio 2025-novembre 2025). Un panel di 40 esperti internazionali ha partecipato a votazioni anonime su 42 dichiarazioni programmatiche, definendo il consenso con un accordo ≥70%. Il documento ha approvato una strategia sequenziale di stratificazione del rischio:
- Primo livello: Lo screening iniziale si basa sul calcolo dell’indice FIB-4, un punteggio clinico semplice ricavato da parametri ematici di routine (età, AST, ALT e conta piastrinica), applicando un cut-off di 1,3 (o 2,0 per individui di età ≥65 anni) per escludere con un elevato valore predittivo negativo i soggetti a basso rischio e identificare chi avviare alla fase successiva.
- Secondo livello: Prevede l’impiego di NIT più specifici per la reale stadiazione d’organo: la misurazione dellastiffness (rigidità) epatica tramite VCTE (volumetric controlled transient elastography, metodica ultrasonografica che valuta la velocità di propagazione di un’onda elastica nel fegato espressa in kilopascal [kPa]) o il punteggio sierologico ELF (Enhanced Liver Fibrosis, un algoritmo basato sul dosaggio di tre biomarcatori diretti del turnover della matrice extracellulare: acido ialuronico, PIIINP e TIMP-1).
- Soglie terapeutiche: L’indicazione ad avviare la terapia con resmetirom o semaglutide è limitata alla MASLD con fibrosi F2-F3 in assenza di cirrosi (definito come rischio intermedio: valori di stiffness tra 10 e 20 kPa o ELF tra 9,2 e 11,3). Al contrario, valori di stiffness superiori a 20 kPa o ELF ≥11,3 suggeriscono la presenza di cirrosi probabile, richiedendo il rinvio immediato allo specialista ed escludendo l’inizio di questi specifici farmaci.
- Dal punto di vista terapeutico, le linee-guida si concentrano su molecole mirate a bloccare la progressione del danno. Tra queste spicca resmetirom, un agonista parziale orale e altamente selettivo per il recettore beta degli ormoni tiroidei (THR-β), che è la forma recettoriale predominante nel tessuto epatico; la sua attivazione permette di ripristinare l’omeostasi lipidica intraepatica, riducendo l’accumulo di trigliceridi, la lipotossicità, l’infiammazione e la conseguente fibrosi, senza determinare gli effetti collaterali sistemici (cardiaci o ossei) legati all’attivazione del recettore alfa. È stata rimarcata la necessità di personalizzare la scelta farmacologica in base al profilo cardiometabolico complessivo del paziente attraverso un processo decisionale condiviso, non fornendo alcuna indicazione ad avviare una terapia combinata iniziale con entrambi i farmaci.
LUCI E OMBRE DELLA PUBBLICAZIONE. Il punto di forza risiede nella natura multidisciplinare e internazionale del consenso, che permette di unificare i criteri diagnostici tra la medicina generale, l’endocrinologia e la gastroenterologia. L’introduzione di parametri biologici e strumentali precoci evita il ricorso sistematico alla biopsia epatica. Il limite principale risiede nella potenziale barriera all’accesso logistico ed economico per esami di secondo livello come il test ELF o la VCTE in determinati contesti sanitari periferici.
DISCUSSIONE E IMPLICAZIONI CLINICHE. I risultati ridefiniscono l’approccio pratico alla gestione della patologia. La risposta efficace al trattamento è stata chiaramente codificata come una riduzione a un anno ≥30% della stiffness epatica o ≥0,5 punti dell’ELF dopo un trattamento di 48 settimane con resmetirom o di 72 settimane con semaglutide. Questo offre ai clinici parametri oggettivi per monitorare l’andamento della fibrosi nel tempo e decidere la prosecuzione o la modifica della strategia terapeutica
Calando queste raccomandazioni internazionali nella pratica clinica italiana, è fondamentale per il diabetologo considerare l’attuale scenario regolatorio ed epidemiologico. Sebbene questi farmaci abbiano ottenuto una prima approvazione da parte delle autorità regolatorie internazionali, di fatto non sono ancora pienamente disponibili sul territorio nazionale per questa specifica indicazione:
- Resmetirom: è attualmente collocato in fascia C. La contrattazione con AIFA per la rimborsabilità è tuttora in corso e il suo impiego pratico, al momento, è limitato esclusivamente a Centri specializzati selezionati e all’interno di specifici protocolli.
- Semaglutide 2,4 mg: l’utilizzo del farmaco con l’indicazione specifica e registrata per il trattamento della MASH è ancora in fase di valutazione da parte dell’EMA.
Pertanto, mentre il diabetologo può già implementare i percorsi di screening e stratificazione con i test non invasivi (FIB-4), l’accesso diffuso alle terapie specifiche rimane condizionato ai futuri sviluppi autorizzativi e di rimborsabilità nel nostro Paese.
ANALISI E PROSPETTIVE. L’adozione di questa roadmap standardizzata favorirà un uso più efficiente delle risorse sanitarie e una riduzione dei rinvii specialistici non appropriati. Le prospettive future includono la valutazione sul campo dell’efficacia a lungo termine di questi algoritmi e l’esplorazione di regimi combinati sequenziali nei pazienti con risposta parziale o instabile.
LEGGI E SCARICA L’ABSTRACT ORIGINALE: Clin Gastroenterol Hepatol 2026 Apr 7:S1542-3565(26)00241-7. Online ahead of print
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