Efficacia e sicurezza della sospensione predittiva dell’infusione di insulina in adulti con diabete tipo 1 ad alto rischio di ipoglicemia: lo studio SMILE
A cura di Eugenio Alessi
22 luglio 2019 (Gruppo ComunicAzione) – Le ipoglicemie inavvertite e le ipoglicemie gravi costituiscono un fattore di rischio per episodi severi successivi e possono aumentare la paura dell’ipoglicemia, che condiziona la terapia del diabete mellito tipo 1. La tecnologia, nella forma di nuovi analoghi dell’insulina, microinfusori e sensori per il monitoraggio continuo del glucosio (CGM, continuous glucose monitoring) interstiziale, si è dimostrata in grado di ridurre le ipoglicemie gravi nei soggetti a rischio.
Da alcuni anni è disponibile un sistema integrato microinfusore – CGM con algoritmo di sospensione predittiva dell’infusione di insulina, nel momento in cui il glucosio si avvicina a un limite basso preimpostato. Il sistema prevede, attraverso specifici algoritmi, che quel limite sarà raggiunto nei successivi 30 minuti, e quindi blocca l’erogazione con successivo ripristino dell’infusione al risalire dei livelli di glucosio. Obiettivo dello studio multicentrico SMILE (Study of MiniMed™ 640G Insulin Pump With SmartGuard™ in Prevention of Low Glucose Events in Adults With Type 1 Diabetes), condotto in 16 centri in 5 nazioni diverse (tre centri italiani) e recentemente pubblicato da Emanuele Bosi (IRCCS Osp. San Raffaele e Università San Raffaele Vita Salute, Milano) e coll. su Lancet Diabetes Endocrinology (1), è stato quello di valutare efficacia e sicurezza della terapia con sistema integrato con sospensione predittiva dell’infusione di insulina in pazienti adulti con diabete tipo 1, ad alto rischio di ipoglicemia grave.
Si tratta di uno studio randomizzato e controllato, in aperto data la natura dell’intervento, in cui sono stati reclutati 153 soggetti con diabete tipo 1 da almeno 10 anni e alto rischio di ipoglicemia grave (un episodio recente di ipoglicemia grave, richiedente l’intervento di terzi con somministrazione di glucosio, glucagone od altre procedure, o ipoglicemia inavvertita definita da uno score di Clarke o uno score di Gold ≥4). Di tali soggetti, 77 (età media 47,4 anni, di cui 51% maschi, durata media di malattia 29,7 anni) sono stati assegnati al gruppo di controllo, che prevedeva terapia con microinfusore e automonitoraggio capillare della glicemia, con tre fasi di 2 settimane cadauna di CGM “nascosto”, e 76 (età media 49 anni, al 50% maschi, durata media di malattia 28,5 anni) al gruppo di intervento con sistema integrato, seguiti per 6 mesi, dopo una fase di run-in di 2 settimane. Endpoint primario prespecificato era il numero medio di episodi di ipoglicemia, definita come glucosio interstiziale <55 mg/dl per almeno 20 minuti consecutivi; ulteriori endpoint erano rappresentati, fra gli altri, dalla durata degli episodi di ipoglicemia, dal numero medio di ipoglicemie gravi, dalle modifiche di HbA1c e dal time in range (TIR) 70-180 mg/dl.
Dopo 6 mesi di follow-up i pazienti nel gruppo di intervento avevano un numero significativamente minore di ipoglicemie per persona a settimana (1,1 [DS 1,2] vs 4,1 [DS 3,4], p <0,0001) e un numero inferiore di ipoglicemie gravi (in totale 3 vs 18, p = 0,036). Anche la durata degli episodi di ipoglicemia era inferiore nel gruppo di intervento (alla soglia di 55 mg/dl: 30,0 minuti [DS 21,5] vs 65,8 minuti [DS 29,4], p <0,001), come il numero medio di ipoglicemie nelle ore notturne (p <0,001 sia con la soglia 70 mg/dl che con la soglia 55 mg/dl). Non vi era differenza in termini di modifiche di HbA1c (-0,16% [DS 0,80] vs -0,25% [DS 0,64], p = 0,44), ma i pazienti nel gruppo di intervento avevano un TIR lievemente maggiore (59,9 vs 57,8%, p = 0,047), essenzialmente sostenuto da un TIR maggiore durante le ore notturne (62,2 vs 57,5%, p = 0,0087). Nel gruppo di intervento il numero medio di sospensioni dell’infusione nelle 24 ore è stato 2,5 (DS 0,6), nelle ore notturne 1,4 (DS 0,2).
I principali eventi avversi sono stati l’ipoglicemia, sperimentata dal 5% dei pazienti nel gruppo intervento e dal 13% dei pazienti nel gruppo di controllo, e l’iperglicemia, nel 9% dei pazienti di entrambi i gruppi; non sono stati riportati casi di chetoacidosi.
Gli autori concludono che la terapia con un sistema integrato microinfusore-CGM e sospensione predittiva dell’infusione di insulina si è dimostrata, rispetto all’utilizzo del microinfusore con automonitoraggio della glicemia capillare, in grado di ridurre significativamente il numero di ipoglicemie e gli episodi di ipoglicemia grave, in condizioni di sicurezza, in una popolazione a rischio alto di ipoglicemia. La forza dello studio, randomizzato e controllato, è rappresentata dall’ampiezza della popolazione e dalla durata del follow-up, nonché dalla selezione di una popolazione ad alto rischio di ipoglicemie. Precedenti evidenze, infatti, come lo studio PROLOG (2) avevano valutato, per un periodo di tempo minore, una popolazione più giovane in termini di età e durata di malattia, con rischio di ipoglicemia non elevato. Un importante limite, invece, consiste nel fatto che i pazienti nel gruppo controllo non utilizzavano un CGM real-time e i dati “nascosti” del CGM in tali pazienti non erano a disposizione durante lo studio. I risultati, comunque, supportano, secondo gli autori, un più ampio utilizzo di questa tecnologia nei pazienti con diabete tipo 1 ad alto rischio di ipoglicemia.
1. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019;7(6):462-72
2. Diabetes Care 2018;14:205-9
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