ESC: linee-guida 2023 per la gestione della malattia cardiovascolare nel diabete

Punti chiave

Domanda: Quali novità sono emerse dalle linee-guida ESC 2023 sulla gestione delle patologie cardiovascolari nel diabete?

Risultati: Queste linee-guida, aggiornando quelle del 2019, per la prima volta introducono uno strumento, lo SCORE2-Diabetes, che consente la stratificazione delle classi di rischio cardiovascolare per i pazienti con diabete tipo 2 senza malattia cardiovascolare aterosclerotica o danno severo agli organi bersaglio. Particolare attenzione viene data alla comprovata utilità cardiovascolare e/o sicurezza dei farmaci ipoglicemizzanti, fornendo raccomandazioni diversificate per i pazienti con o senza da malattia cardiovascolare aterosclerotica o danno grave agli organi bersaglio.

Significato: Il documento fornisce indicazioni, basate sull’evidenza, per la gestione del rischio cardiovascolare nelle persone con diabete, con l’introduzione di uno strumento specifico per la stratificazione del rischio cardiovascolare: lo SCORE2-Diabetes, al fine di individuare i soggetti nei quali si deve tempestivamente attuare la massima prevenzione, migliorando lo stile di vita e implementando il miglior approccio diagnostico e terapeutico.

A cura di Gabriella Garrapa

31 agosto 2023 (Gruppo ComunicAzione) – Le nuove linee-guida per le malattie cardiovascolari (MCV) nelle persone con diabete, pubblicate il 25 agosto sull’European Heart Journal in occasione del congresso ESC (Società Europea di Cardiologia), rispetto alle precedenti del 2019, si sono focalizzate esclusivamente sulle MCV e diabete, tralasciando l’aspetto del prediabete, data la mancanza di evidenze certe. Questa versione delle linee-guida fornisce indicazioni sulla stratificazione del rischio cardiovascolare (CV), sullo screening, la diagnosi e il trattamento delle MCV nel diabete. Data l’elevata prevalenza di diabete non noto nei pazienti con malattie cardiovascolari, si raccomanda lo screening sistematico del diabete in tutti i pazienti con MCV e, negli individui con diabete, la valutazione del rischio CV, la presenza di MCV e di malattia renale cronica (CKD). Per personalizzare le strategie di trattamento, è stato introdotto un nuovo strumento per la stima del rischio CV a 10 anni: lo SCORE2-Diabetes, specifico per persone con diabete di età tra 40 e 69 anni che non abbiano ancora evidenza di malattia cardiovascolare aterosclerotica (ASCVD) o danno severo agli organi bersaglio (TOD: target-organ damage).

Questo nuovo strumento, che supera i limiti dei modelli di calcolo precedenti, stima il rischio individuale a 10 anni di eventi MCV fatali e non fatali (infarto del miocardio, ictus) in base alle caratteristiche del singolo paziente, integrando le informazioni sui fattori di rischio CV convenzionali (età, fumo, pressione arteriosa, lipidi) con dati specifici del diabete (ad es: età alla diagnosi, HbA_1c, eGFR). Attraverso lo SCORE2-Diabetes viene stratificato il rischio CV a 10 anni nelle 4 classi: molto alto (soggetti con ASCVD clinicamente accertata o TOD grave, oppure un punteggio con SCORE2-Diabetes ≥20%), alto (fra 10 e<20%), moderato (fra 5 e <10%) e basso (<5%). Considerate le evidenze derivanti dai trial cardiovascolari (CVOT) e la classe di rischio CV calcolato con SCORE2-Diabetes, queste linee-guida forniscono chiare raccomandazioni su come trattare i soggetti con diabete e malattia cardiovascolare-renale: nei diabetici tipo 2 (DT2) a rischio molto alto il trattamento con GLP-1 RA e/o SGLT2i è raccomandato indipendentemente dal controllo glicemico e dalla concomitante terapia ipoglicemizzante, in aggiunta ai restanti farmaci antiaggreganti, antipertensivi e ipolipemizzanti, diventando di prima linea se non già in terapia con metformina. In caso di necessità di una ulteriore intensificazione del controllo glicemico, è indicato aggiungere successivamente la metformina o, in assenza di insufficienza cardiaca, il pioglitazone. Nel rischio alto è indicata la terapia con metformina e/o GLP-1 RA e/o SGLT2i, indipendentemente dal controllo glicemico; la sola metformina è considerata nel rischio CV basso o moderato.

Un focus speciale è riservato alla gestione dello scompenso cardiaco nel diabete: in base ai dati dei trial CVOT, si raccomanda di trattare i pazienti con diabete e scompenso cardiaco cronico, indipendentemente dalla frazione di eiezione ventricolare sinistra, con SGLT2i per ridurre l’ospedalizzazione per scompenso cardiaco; si consiglia inoltre la sostituzione di farmaci che non abbiano comprovati benefici e/o sicurezza CV con altri con comprovati vantaggi CV. La sezione dedicata alla gestione del rischio CV nei pazienti con CKD analizza gli aspetti dello screening (valutazione del eGFR e UACR) e del trattamento, raccomandando, in caso di diabete e CKD, un SGLT2i e/o il finerenone, in aggiunta alle cure standard, poiché questi agenti riducono il rischio di patologia cardiovascolare e renale. Inoltre, per la prima volta le linee-guida raccomandano uno screening specifico per la fibrillazione atriale e compare anche una sezione dedicata al diabete tipo 1.

I punti chiave

Raccomandazioni per la diagnosi del diabete

Lo screening per il diabete è raccomandato in tutti i soggetti con MCV, utilizzando la glicemia a digiuno e/o l’HbA_1c. Livello evidenza: A

Raccomandazioni per la valutazione del rischio cardiovascolare nei pazienti con diabete

Si raccomanda di sottoporre a screening per TOD severa i pazienti con diabete. Livello evidenza: A
Si raccomanda di valutare l’anamnesi e la presenza di sintomi suggestivi di ASCVD nei pazienti con diabete. Livello evidenza: B
Nei pazienti con DT2 senza ASCVD sintomatica o TOD grave, si raccomanda di stimare il rischio MCV a 10 anni tramite SCORE2-Diabetes. Livello evidenza: B

Raccomandazioni per la riduzione ponderale nei pazienti con diabete

Si raccomanda che le persone in sovrappeso o obese mirino a ridurre il peso e ad aumentare l’esercizio fisico per migliorare il controllo metabolico e il profilo di rischio MCV complessivo. Livello evidenza: A
Nei pazienti con sovrappeso o obesità dovrebbero essere considerati farmaci ipoglicemizzanti con effetti sulla perdita di peso (ad esempio GLP-1 RA). Livello evidenza: B

Raccomandazioni nutrizionali nei pazienti con diabete

Si consiglia di adottare una dieta mediterranea o vegetariana ad alto contenuto di grassi insaturi per ridurre il rischio cardiovascolare. Livello evidenza: A

Raccomandazioni per gli obiettivi glicemici

Si raccomanda uno stretto controllo glicemico (HbA_1c <7%) per ridurre le complicanze microvascolari. Livello evidenza: A
Si raccomanda di evitare l’ipoglicemia, in particolare nei pazienti con malattie cardiovascolari. Livello evidenza: B
Si raccomanda di personalizzare gli obiettivi di HbA_1c in base alle comorbidità, alla durata del diabete e all’aspettativa di vita. Livello evidenza: C

Raccomandazioni per il trattamento ipoglicemizzante nei pazienti con DT2 e ASCVD per ridurre il rischio cardiovascolare

I GLP-1 RA con comprovato beneficio CV sono raccomandati nei pazienti con DT2 e ASCVD per ridurre gli eventi CV, indipendentemente dall’HbA_1c basale o dal target e indipendentemente dalla concomitante terapia ipoglicemizzante. Livello evidenza: A
Gli SGLT2i con comprovato beneficio CV sono raccomandati nei pazienti con DT2 e ASCVD per ridurre gli eventi CV, indipendentemente dall’HbA_1c basale o dal target e indipendentemente dalla concomitante terapia ipoglicemizzante. Livello evidenza: A
In pazienti con DT2 senza ASCVD o TOD grave ma con un rischio MCV a 10 anni ≥10% si può prendere in considerazione terapia con SGLT2 o con GLP-1 RA per ridurre il rischio CV. Livello evidenza: C

Raccomandazioni per i farmaci ipoglicemizzanti nell’insufficienza cardiaca a frazione ridotta (HFrEF) o preservata (HFpEF)

Beta-bloccanti, ARNI/ACEi, MRA e SGLT2i sono raccomandati come terapie fondamentali per i pazienti con HFrEF e diabete. Livello evidenza: A
Gli SGLT2i (empagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin, ertugliflozin o sotagliflozin) sono raccomandati nei pazienti con DT2 con fattori di rischio multipli di ASCVD o ASCVD consolidata per ridurre il rischio di ospedalizzazione per scompenso cardiaco. Livello evidenza: A
Gli SGLT2i (dapagliflozin, empagliflozin o sotagliflozin) sono raccomandati nei pazienti con DT2 e HFrEF per ridurre il rischio di scompenso cardiaco, ricovero e morte. Livello evidenza: A
Empagliflozin o dapagliflozin sono raccomandati nei pazienti con DT2 e LVEF >40% (HFmrEF e HFpEF) per ridurre il rischio di scompenso cardiaco, ricovero ospedaliero o morte CV. Livello evidenza: A

Raccomandazioni sugli ipoglicemizzanti ad aumentato rischio di ospedalizzazione per insufficienza cardiaca

Il pioglitazone è associato ad un aumentato rischio di scompenso cardiaco incidente e non è raccomandato per la riduzione del glucosio in pazienti a rischio di scompenso cardiaco (o con precedente scompenso cardiaco). Livello evidenza: A
L’inibitore della DPP-4 saxagliptin è associato ad un aumento del rischio di ospedalizzazione per scompenso cardiaco e non è raccomandato come trattamento ipoglicemizzante in pazienti a rischio di scompenso cardiaco (o con precedente scompenso cardiaco). Livello evidenza: B

Screening per la fibrillazione atriale nel diabete

Lo screening per la fibrillazione atriale mediante rilevazione del polso o con ECG è raccomandato nei pazienti di età ≥65 anni. Livello evidenza: B
Lo screening per la FA mediante rilevazione del polso o ECG è raccomandato nei pazienti con diabete di età <65 anni (in particolare quando sono presenti altri fattori di rischio) perché i pazienti con diabete mostrano una alta frequenza di fibrillazione atriale in età giovane. Livello evidenza: C

Raccomandazioni per i pazienti con malattia renale cronica e diabete

Si raccomanda che i pazienti con diabete siano regolarmente sottoposti a screening per la malattia renale valutando l’eGFR, con CKD-EPI, e UACR. Livello evidenza: B
Si raccomandano obiettivi personalizzati di HbA_1c pari a 6,5-8,0% (48-64 mmol/mol), con un target <7,0% (<53 mmol/mol) per ridurre le complicanze microvascolari, ove possibile. Livello evidenza: A
Il finerenone è raccomandato in aggiunta a un ACEi o un ARB nei pazienti con DT2 ed eGFR >60 ml/min/1,73 m² con un UACR ≥30 mg/mmol (≥300 mg/g), o eGFR 25-60 ml/min/1,73 m² e UACR ≥3 mg/mmol (≥30 mg/g) per ridurre gli eventi CV e l’insufficienza renale. Livello evidenza: A
È raccomandato un SGLT2i (canagliflozin, empagliflozin o dapagliflozin) nei pazienti con DT2 e insufficienza renale cronica, con eGFR ≥ 20 ml/min/1,73 m², per ridurre il rischio di malattie cardiovascolari e insufficienza renale. Livello evidenza: A
È raccomandato l’uso di un GLP-1 RA, in presenza di eGFR >15 ml/min/1,73 m², per ottenere un adeguato controllo glicemico, per il basso rischio di ipoglicemia e gli effetti benefici su peso, rischio CV e albuminuria. Livello evidenza: A
Si raccomanda una riduzione intensiva del colesterolo LDL con statine o una combinazione statina/ezetimibe. Livello evidenza: A
Si raccomanda un target pressorio pari a ≤130/80 mmHg per ridurre il rischio di malattie cardiovascolari e albuminuria. Livello evidenza: A
Si raccomanda la dose massima tollerata di un ACEi o di un ARB. Livello evidenza: A
L’uso combinato di un ARB con un ACEi non è raccomandato. Livello evidenza: B
È raccomandato ASA a basso dosaggio (75-100 mg una volta al giorno) nei pazienti con insufficienza renale cronica e ASCVD. Livello evidenza: A

Raccomandazioni per la pressione arteriosa nel diabete

Il trattamento farmacologico antipertensivo è raccomandato quando la pressione è ≥ 140/90 mmHg. Livello evidenza: A
I target pressori dovrebbero essere individualizzati. L’obiettivo è una pressione sistolica (PAS) pari a 130 mmHg e <130 mmHg se tollerato, ma non <120 mmHg. Nelle persone anziane (età >65 anni), si raccomanda di un valore di PAS pari a 130-139 mmHg. Livello evidenza: A
Il controllo della pressione arteriosa spesso richiede terapie farmacologiche multiple con un inibitore del RAS e un calcioantagonista o un diuretico. La duplice terapia è raccomandata come trattamento di prima linea. Livello evidenza: A

Raccomandazioni per il trattamento dislipidemia nel diabete

Le statine rimangono la terapia di prima linea per diminuire il colesterolo LDL (C-LDL); la prescrizione delle statine è definita in base al profilo di rischio CV e ai livelli target raccomandati di C-LDL (o colesterolo non HDL). Livello evidenza: A
Ezetimibe e inibitori di PCSK9 in aggiunta alle statine (se non sono stati raggiunti gli obiettivi target) – o da soli (in caso di intolleranza documentata alle statine) – riducono significativamente i livelli di C-LDL, migliorando così gli esiti CV. Livello evidenza: A
Se il target di C-LDL non viene raggiunto con le statine, si raccomanda terapia di associazione con ezetimibe. Livello evidenza: B

Terapia antitrombotica nei pazienti senza storia di ASCVD sintomatica o rivascolarizzazione

Negli adulti con DT2 senza storia di ASCVD sintomatica o rivascolarizzazione, ASA (75-100 mg/die) può essere considerata per prevenire il primo evento vascolare grave, in assenza di chiare controindicazioni. Livello evidenza: A

Raccomandazioni per il diabete tipo 1 e le malattie cardiovascolari

Nei pazienti con diabete tipo 1, si raccomanda che l’adeguamento della terapia diabetologica segua i principi di autogestione del paziente, sotto la guida del team multidisciplinare. Livello evidenza: C
Si raccomanda di evitare gli episodi ipoglicemici, in particolare nei soggetti con malattia cardiovascolare accertata. Livello evidenza: C

Conclusioni

Le linee-guida ESC 2023 concludono che la gestione dei pazienti con diabete e malattie cardiovascolari richiede un approccio interdisciplinare, per supportare un processo decisionale condiviso e implementare una strategia di trattamento personalizzata, per ridurre il carico di malattia in ciascun paziente e migliorarne la qualità di vita.

Il nuovo strumento, lo SCORE2-Diabetes, specifico per i soggetti DT2, stima il rischio cardiovascolare a 10 anni e funge da guida per il processo decisionale.

European Heart Journal. Published: 25 August 2023

https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad192

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