La malattia dei piccoli vasi: molti organi coinvolti, un’unica causa?
Punti chiave
Domanda: Il danno del microcircolo con coinvolgimento multiorgano può essere espressione di una sola patologia a interessamento sistemico?
Risultati: Gli autori propongono una revisione della letteratura, basata sulla selezione di studi che riportano disfunzioni microvascolari concomitanti a carico di più organi (cuore, cervello, rene, retina, polmoni). Il loro progressivo deterioramento e la perdita di funzione possono essere aggravati dall’età e dai noti fattori di rischio cardiovascolare di interesse diabetologico, nell’ambito di un quadro patologico generalizzato.
Significato: Il riconoscimento di un’ipotesi unificatrice comporterebbe la ricerca di meccanismi fisiopatologici condivisi e, a seguire, di nuovi spunti per strategie terapeutiche e di monitoraggio clinico.
A cura di Marina Valenzano
16 maggio 2022 (Gruppo AMD ComunicAzione) – La definizione di danno microvascolare comprende diverse condizioni (tra le quali degenerazione, vasoreattività anomala, trombosi e fibrosi) che causano un’ostruzione del circolo periferico, deputato al rifornimento di ossigeno e di nutrienti e alla rimozione delle scorie. La disfunzione d’organo che ne deriva presenta manifestazioni cliniche variabili a seconda delle sedi coinvolte che, molto spesso, sono più di una.
Ad esempio, angina e ischemia del miocardio possono essere sostenute da disfunzione endoteliale, in assenza di stenosi coronarica ostruttiva (quadri noti come ANOCA e INOCA). Il danno del microcircolo è altresì riconosciuto come causa primaria dell’ictus lacunare e come fattore contribuente nella metà dei casi di demenza. La nefroangiosclerosi, inoltre, è alla base della malattia renale cronica, mentre le alterazioni dell’architettura vascolare retinica conducono a deficit visivi. A livello polmonare, l’ispessimento dei vasi di resistenza porta a ipertensione del piccolo circolo.
L’ipotesi che le diverse manifestazioni possano comporre un unico quadro patologico sistemico ha raccolto molte prove scientifiche, divenute oggetto della revisione in fase di pubblicazione sull’American Journal of Medicine. In sintesi:
- Cuore e cervello: piccoli studi hanno documentato una ridotta riserva coronarica e un contestuale difetto perfusivo cerebrale. Un modello patologico atto a giustificare un simile quadro sindromico è quello della CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy) dovuta alla mutazione di NOTCH3 che si associa ad alterazioni ischemiche di entrambi gli organi. Similmente, una chiave interpretativa su base genetica nota può essere ricercata nel morbo di Fabry (deficit X-linked dell’attività dell’α-galattosidasi), in cui si verifica una sofferenza diffusa del microcircolo.
- Cuore e rene: malattia coronarica e malattia renale cronica condividano i medesimi fattori di rischio. Sebbene non vi sia accordo sul metodo ottimale per documentare il danno microvascolare renale, la capacità di filtrazione e il rapporto albumina/creatinina urinarie sono stati correlati con la riduzione del flusso coronarico.
- Cuore e retina: diversi studi hanno dimostrato che alterazioni dell’albero vascolare retinico (calibro delle arteriole, velocità di flusso e densità vascolare superficiale) si associano a difetti di perfusione cardiaca talvolta preclinici e indipendenti dal processo aterosclerotico.
- Cuore e polmoni: l’ipertensione polmonare su base arteriolare (gruppo 1) può abbinarsi ad alterazioni del microcircolo coronarico ed epicardico. Celebri esempi di sovrapposizione sindromica sono quelli della sclerosi sistemica e del lupus eritematoso sistemico.
Molteplici meccanismi fisiopatologici e altrettanti biomarcatori sono stati indagati nel tentativo di ricostruire un processo patogenetico comune per la cosiddetta “malattia dei piccoli vasi” la cui entità e il cui impatto epidemiologico devono ancora trovare adeguata definizione. Il progresso dei metodi di studio (RM cardiaca, indagini molecolari) hanno recentemente riacceso l’interesse per questo argomento e consentiranno forse di comprenderne meglio le origini.
Nel frattempo, è utile notare come la maggior parte dei parametri clinici alterati rientri tra quelli abitualmente monitorati nei soggetti con diabete mellito in cui l’iperglicemia contribuisce a danneggiare il microcircolo. I diabetologi dovrebbero quindi mantenere viva la curiosità per gli approfondimenti eziopatogenetici, mentre si riafferma sempre più la necessità di un “occhio clinico” che sappia abbracciare la globalità dei processi patologici.
Am J Med 2022 Apr 23. Online ahead of print
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