Utilizzo, sicurezza ed efficacia di exenatide, sitagliptin e vildagliptin nel trattamento del diabete di tipo 2 nel mondo reale: i dati del registro di monitoraggio AIFA per i farmaci per la cura del diabete
26 gennaio 2015 (Congresso Medico) – Nella gestione del diabete di tipo 2 (DM2) è necessaria una progressiva intensificazione del trattamento quando gli interventi sullo stile di vita non riescono a raggiungere o mantenere un adeguato controllo metabolico. Tutte le linee-guida principali sono in accordo nel considerare la metformina come trattamento iniziale, quando tollerata e non controindicata, ma non c’è univocità sulla terapia di seconda linea. Negli ultimi dieci anni, nel novero dei farmaci per il trattamento del DM2 sono entrati anche gli agonisti recettoriali del Glucagone Like Peptide-1 (GLP-1RA), somministrati per via iniettiva, e gli inibitori della dipeptidilpeptidasi-4 (DPP4- I), somministrati per via orale; tuttavia, non è ancora ben noto quale sia il “momento” migliore nel quale posizionare tali farmaci nella storia clinica del DM2. In studi clinici controllati, sia GLP-1RA sia DPP4-I, in combinazione con la metformina, si sono dimostrati efficaci sul controllo glicemico in modo simile agli altri trattamenti di seconda linea, ma senza effetti negativi sul peso corporeo e sul rischio di ipoglicemie. Vi sono comunque poche analisi sistematiche di dati clinici a lungo termine su ampie coorti di pazienti che mettano in evidenza gli effetti del trattamento e le tendenze prescrittive.
Nel febbraio 2008, l’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) ha approvato il rimborso economico per il trattamento con exenatide, sitagliptin e vildagliptin, previa iscrizione dei pazienti in un sistema Web per monitorare l’adeguatezza di utilizzo, il profilo di sicurezza e gli effetti sul controllo metabolico e sul peso corporeo. Il Dott.S. Montilla (AIFA; Roma) e coll. hanno recentemente pubblicato sulla rivistaNutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases (1) i risultati dell’analisi dei primi 30 mesi di monitoraggio. Il lavoro si è posto come obiettivo la valutazione delle caratteristiche cliniche dei pazienti, la sicurezza dei farmaci e le ragioni di una eventuale sospensione del trattamento. Inoltre, è stata calcolata la percentuale di pazienti che hanno raggiunto e mantenuto nel tempo gli obiettivi di HbA1c, in modo da aiutare i medici a personalizzare il trattamento in base alle caratteristiche dei pazienti.
Da febbraio 2008 ad agosto 2010, sono stati inseriti nel Registro di monitoraggio e trattati con exenatide, sitagliptin o vildagliptin, 75.283 pazienti affetti da DM2, con caratteristiche molto eterogenee al basale (per età, BMI, livelli di glicata) e spesso non incluse nei trial registrativi. Per quanto riguarda i profili di sicurezza, complessivamente, sono state registrate 1116 sospette reazioni avverse, tra le quali 12 casi di pancreatite acuta (6 con exenatide). Gli episodi ipoglicemici si sono verificati soprattutto in combinazione con sulfaniluree. L’interruzione del trattamento è stata associata negativamente con il genere maschile e positivamente con il valore dell’HbA1c basale, la durata del diabete e, limitatamente ai DPP4-I, con il BMI. L’interruzione (compresa la perdita al follow-up, quantificabile tra il 21 e il 26%) era frequente. La sospensione per fallimento del trattamento si è verificato nel 7,7% dei casi con exenatide, nel 3,8% con sitagliptin e nel 4,1% con vildagliptin, rispettivamente, pari al 27-40% di tutte le interruzioni, dopo aver escluso i persi al follow-up. Rispetto all’efficacia clinica, l’HbA1c è diminuita in media dello 0,9-1,0% e il peso corporeo del 3,5% con exenatide e dell’1,0-1,5% con i DPP4-I.
In conclusione: nel mondo reale dei servizi di diabetologia italiani, le incretine, quando opportunamente utilizzate, hanno un’efficacia almeno in linea con gli studi pilota, con una bassa incidenza di reazioni avverse, soprattutto ipoglicemie. Rimane comunque indiscusso il fatto che l’efficacia farmacologica di trattamenti innovativi deve sempre essere valutata in relazione alle terapie già esistenti, alla sicurezza, al costo, all’inerzia terapeutica e agli effetti benefici delle modifiche dello stile di vita, che rimangono fondamentali in ogni fase di intensificazione del trattamento.
1) Nutr Metab Cardiovasc Dis 2014;24(12):1346-53
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