Aflibercept, bevacizumab o ranibizumab nel trattamento dell’edema maculare diabetico
5 giugno 2015 (Congresso Medico) – L’edema maculare diabetico (EMD), una manifestazione della retinopatia diabetica (RD) che altera la visione centrale, colpisce circa 750.000 persone negli Stati Uniti ed è una delle principali cause di cecità. I costi associati al deficit visivo e al trattamento dell’EMD sono molto elevati. Data la crescente prevalenza del diabete (DM) in tutto il mondo, l’EMD deve essere considerato come un problema di salute globale.
Il fattore di crescita vascolare endoteliale (VEGF) è un importante mediatore della permeabilità vascolare anormale nell’EMD. Le iniezioni intravitreali di agenti anti-VEGF hanno dimostrato maggiore efficacia della fotocoagulazione laser della macula che, dagli anni ’80 del secolo scorso, è considerato il trattamento di riferimento per l’EMD. Si stima che, nel 2013, il 90% degli oculisti statunitensi abbia utilizzato gli anti-VEGF quale trattamento iniziale dell’EMD. Tre inibitori VEGF intravitreali di uso comune – aflibercept, bevacizumab e ranibizumab – hanno dimostrato di essere utili e relativamente sicuri per il trattamento dell’EMD, ma solo aflibercept e ranibizumab sono stati approvati con tale indicazione di trattamento da parte della Food and Drug Administration (FDA).
Bevacizumab, che non è approvato dalla FDA, è ampiamente usato per il trattamento off-label dell’EMD in formulazioni riconfezionate contenenti circa 1/500esimo della dose sistemica utilizzata nella terapia contro il cancro. Sulla base delle tariffe ammissibili dal Medicare, il costo approssimativo per una singola iniezione intravitreale è di 1950 dollari per aflibercept (alla dose di 2,0 mg), 50 dollari per bevacizumab (supponendo che 10 mg vengano usati per riconfezionare una dose di 1,25 mg) e 1200 dollari per ranibizumab (alla dose di 0,3 mg).
Per fornire dati di confronto sull’efficacia e sulla sicurezza, la Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (DRCR.net, USA), sponsorizzata dal National Institutes of Health, ha condotto uno studio clinico randomizzato per confrontare aflibercept, bevacizumab e ranibizumab nel trattamento dell’EMD che coinvolge il centro della macula e causa deficit visivo e i risultati dello studio sono stati recentemente pubblicati sul NEJM.
A 89 centri clinici, sono stati assegnati in modo casuale 660 adulti (età media, 61 ± 10 anni) con EMD che coinvolgeva il centro della macula, per essere sottoposti a trattamento con iniezioni intravitreali di aflibercept alla dose di 2,0 mg (224 partecipanti), bevacizumab alla dose di 1,25 mg (218 partecipanti) o ranibizumab alla dose di 0,3 mg (218 partecipanti). I farmaci in studio sono stati somministrati con una frequenza di circa 4 settimane, secondo un algoritmo di trattamento specifico. L’esito primario era la variazione media dell’acuità visiva a 1 anno.
Dal basale a 1 anno, la media dell’acuità visiva (range da 0 a 100, con punteggi più alti che indicano migliore acuità visiva; un punteggio di 85 è di circa 20/20) è migliorata di 13,3 con aflibercept, 9,7 con bevacizumab e 11,2 con ranibizumab. Anche se il miglioramento era maggiore con aflibercept rispetto agli altri due farmaci, in realtà non era clinicamente significativo, perché la differenza variava a seconda della acuità visiva iniziale (p <0,001 per interazione con acuità visiva come una variabile continua e p = 0,002 per l’interazione con acuità visiva come variabile categorica). Quando il punteggio iniziale era 78-69 (pari a circa 20/32 – 20/40) (51% dei partecipanti), il miglioramento medio era 8,0 con aflibercept, 7,5 con bevacizumab e 8,3 con ranibizumab. Quando il punteggio iniziale era inferiore a 69 (circa 20/50 o inferiore), il miglioramento medio era 18,9 con aflibercept, 11,8 con bevacizumab e 14,2 con ranibizumab. Non ci sono state differenze significative per quanto riguarda gli eventi avversi gravi, il ricovero, la morte o eventi cardiovascolari maggiori.
In conclusione, l’iniezione intravitreale di aflibercept, bevacizumab o ranibizumab migliora la visione in caso di EMD, ma l’effetto relativo dipende dal livello di acuità visiva al basale. Quando il deficit visivo iniziale risulta più lieve, non c’è sostanziale differenza tra i 3 farmaci, mentre per livelli più elevati di deficit, aflibercept è risultato più efficace nel migliorare la visione.
N Engl J Med 2015;372:1193-203
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