Ma da quando la salute è una spesa?
Alessandro Ozzello non ci sta (e lo stesso vale per il team di diabetologi e cittadini che redige questo sito). Non ci sta a considerare la salute semplicemente una voce di spesa da ridurre e non ci sta a considerare il Sistema sanitario nazionale come una macchina sui meccanismi della quale solo pochi super-tecnici possono intervenire.
«Questo decennio ha visto una perdita di controllo direi totale da parte dei medici e dei cittadini su un bene fondamentale quale la Salute, intesa come il prodotto delle attività congiunte dello Stato e dei cittadini», afferma iniziando questa intervista, «quello della malattia cronica e della sua prevenzione è un fronte ideale per far ripartire la discussione. Non tocca ai medici scegliere ma non tocca nemmeno a una burocrazia che decide ma non risponde delle sue azioni. Io propongo di ri-responsabilizzare il cittadino».
Cosa è successo in questo decennio. Perché abbiamo perso il controllo delle modalità attraverso le quali la collettività risponde ai propri bisogni di salute?
Si sono accelerati due processi: il federalismo e il contenimento della spesa sanitaria. Due processi che in sé non sono negativi, anzi mi trovano d’accordo, ma sono stati gestiti in modo tale da creare nuove diseguaglianze, aumentare quelle già esistenti e da rendere difficile non solo intervenire, ma anche avere visibilità su quel che accade.
Cosa c’entra il federalismo?
Con la modifica del titolo V della Costituzione nel 2001 sono stati ridefiniti i livelli di responsabilità in merito alla definizione dell’intervento dello Stato nella tutela della salute. Al livello centrale, lo Stato garantisce l’equità dell’assistenza. Al livello regionale invece spetta la responsabilità e il potere di realizzare le modalità di assistenza assegnando le risorse necessarie.
Con quali strumenti lo Stato fa in modo che il diritto alla salute sia garantito in modo eguale in tutto il territorio italiano?
Con due strumenti principali di regolazione: i livelli Essenziali di Assistenza (Lea.) e il Piano sanitario nazionale (Psn). I Lea, indicano le prestazioni che devono essere garantite, in modo uniforme e appropriato e a titolo gratuito o con partecipazione alla spesa, ai vari livelli di assistenza, ospedaliera, distrettuale e collettiva in ambiente di vita e di lavoro; il Psn dà le linee di indirizzo focalizzando l’attenzione sui principi, come l’equità, ciò che è necessario a tutti, e sulle priorità di salute del Paese. Per esempio il Psn 2006/08 indica il diabete e le sue complicanze come una priorità di salute e i Lea indicano che le prestazioni garantite dal SSN per la cura sono riconducibili al livello di assistenza distrettuale. In ambulatorio insomma e non in corsia. A questi strumenti lo Stato ne aggiunge altri come il contratto nazionale dei Medici di medicina generale, piani di settore come “Guadagnare salute” per la prevenzione, indirizzi ulteriori come quelli legati al Progetto Igea per la gestione integrata del diabete tipo 2, o ad altre ‘campagne’ legate ad obiettivi specifici e il potere di autorizzare o limitare la prescrizione di farmaci e presidi e la partecipazione alla spesa.
E chi paga?
Per ora le risorse, i circa 105 miliardi di euro che rappresentano il budget della sanità sono raccolti dallo Stato e riversati alle Regioni secondo criteri statistici. Le Regioni possono decidere di chiedere ai cittadini una compartecipazione alle spese, il famoso ticket.
Questo sistema intendeva applicare il principio della sussidiarietà, secondo il quale il livello decisionale competente deve essere sempre quello più vicino possibile al cittadino, salvaguardando l’equità delle cure, Questi obiettivi sono stati raggiunti?
No, nessuno dei due. Parliamo degli obiettivi: Regioni diverse hanno impostato modelli molto diversi di assistenza e hanno immesso in questi modelli risorse differenti. Il risultato è stato un aumento della diseguaglianza. Oggi una persona con diabete o una persona che rischia il diabete e vuole prevenirlo, trova risposte diverse, riesce a esercitare il suo diritto alla salute in maniera diversa a seconda della Regione in cui si trova o perfino della Asl alla quale fa riferimento. Parliamo ora di federalismo. È vero che le decisioni sono prese geograficamente più vicino al cittadino, nel palazzo dell’Assessorato alla Salute della regione dove abita o nella Direzione delle Asl della città o provincia in cui vive. Ma se la distanza geografica si è accorciata, la visibilità si è ridotta. Oggi è molto difficile, come ben sanno le Associazioni del volontariato, capire chi ha preso una decisione e come cambiarla: la responsabilità è rimpallata fra livelli politici come l’Assessore o tecnici come i funzionari della Regione o i dirigenti della Asl. Il sistema è diventato opaco.
Il secondo processo cui lei faceva riferimento è il contenimento della spesa sanitaria. Cosa c’è di sbagliato?
Premesso che contenere la spesa con una popolazione che vive più a lungo, vive in modo sempre meno salubre e invecchia è un obiettivo assai ambizioso se non irrealistico, lo sbaglio non è l’obiettivo quanto il metodo con il quale l’obiettivo è perseguito. Questo metodo porta a delle diseguaglianze che ledono diritti costituzionali. Faccio un esempio banale. La stessa persona con lo stesso tipo di diabete e quindi le stesse esigenze di autocontrollo della glicemia, esigenze fissate da Linee guida redatte a livello europeo e nazionale dalle società scientifiche, si vede prescritte 100 strisce all’anno in una Regione, 50 in un’altra, più di mille in una terza. E’ eguaglianza questa? No. In alcune regioni questa persona deve fare 50 chilometri per ricevere le strisce in altre 50 metri. E stiamo parlando di una categoria, la persona con diabete che gode di una tutela particolare quella della legge 115/87 che fissa degli impegni precisi dello Stato nei suoi confronti.
Ma l’alternativa è dare tutto a tutti. Non ce lo possiamo permettere!
Questo è quello che dice lei, che dicono molti. L’alternativa non è fra il ‘tutto a tutti’ da una parte e il taglio delle spese acritico effettuato là dove è possibile, semplicemente perché è facile da realizzare. Facciamo un passo indietro. Per una persona a rischio cardiovascolare avere il diabete, oggi comporta una riduzione del rischio? Paradossale vero? Un fattore di rischio in più si tramuta in un beneficio, semplicemente perché avere il diabete ti permette di entrare in un percorso di educazione, prevenzione e cura che non solo tiene sotto controllo la glicemia, ma contribuisce a ridurre gli effetti degli altri fattori di rischio modificabili. Questo è un polo della questione. L’altro polo è il fatto che nei Paesi che più hanno cercato di ridurre la spesa sanitaria pubblica come il Regno Unito o dove non c’è stato finora un serio impegno dello Stato come negli Usa la povertà è divenuta un potente fattore predittivo di mortalità
Cioè?
In altre parole nei paesi dove si è ‘risparmiato’ sulla salute il povero muore prima del ricco. Come nel Medioevo, come in tutti i secoli da Adamo fino a 50 anni fa. Abbiamo costruito un monumento meraviglioso all’uomo che è il sistema sanitario nazionale. È quella la nostra Cappella Sistina, la nostra Piramide la nostra ottava meraviglia. Ora dove vogliamo andare? Verso il taglio acritico della spesa, fatto tanto per far quadrare i bilanci di quest’anno e poi si vedrà?
Ma ineguaglianza e risparmio acritico sono due questioni diverse…
E no che non lo sono! Un sistema dove 20 regioni prevedono 20 limiti diversi o nessun limite nel numero di ‘strisce’ che possono essere prescritte a cittadini con la stessa patologia non è solo un sistema iniquo perché alcuni cittadini sono meno eguali di altri ma anche un sistema irrazionale, perché è possibile dimostrare che esiste un numero ideale di controlli della glicemia che una persona con diabete deve fare nell’arco di un certo periodo di tempo. Ed è un numero che nasce da ricerche e studi fatti anche sotto il profilo della spesa.
E allora lei propone di lasciar decidere tutto ai medici?
No. Ai cittadini. Le società scientifiche non solo possono ma devono proporre. Devono dire cosa andrebbe fatto in teoria, quali modalità dovrebbero essere concretamente messe in atto per raggiungere questo obiettivo e quando, in che misura questo sta avvenendo e con quali risultati. La Associazione Medici Diabetologi lo sta facendo ad esempio con i suoi Annali. Non tocca a loro scegliere ma non tocca nemmeno a un burocrazia che decide ma non risponde delle sue azioni. Io propongo di ri-responsabilizzare il cittadino. Il medico, inteso come associazione scientifica, può dire: “Ecco: queste sono attività che – è provato – possono modificare la vita di una persona” e per ‘vita’ intendo la sua qualità e la sua durata. L’amministratore deve dire: “Fare questo richiederebbe questa articolazione delle risorse e costerebbe tot”. E il cittadino deve dire se questo obiettivo gli interessa davvero.
Facciamo un altro esempio.
Esiste una sanità ad alta tecnologia e intensità di capitali e cure, che interviene sulla fase acuta della malattia, pensiamo agli interventi di cardiochirurgia ed esiste una sanità che interviene in modo più precoce e tempestivo cercando con la collaborazione attiva del paziente di intervenire sullo sviluppo della patologia, pensiamo alla prevenzione e alla gestione del diabete o degli altri fattori di rischio cardiovascolare per ridurre quelle complicanze che se non fermate richiedono ricoveri e trattamenti costosi, per la persona e la collettività. Come pazienti a quale tipo di sanità vogliamo dare la priorità, quale punto di equilibrio è accettabile?
Le cose devono essere più chiare, insomma.
Esatto, ci vuole chiarezza e trasparenza. Dobbiamo uscire dall’idea che la salute sia solo una spesa. Non stiamo, spendendo dei soldi, stiamo investendo e stiamo garantendo un diritto. Dobbiamo aprire la scatola nera del sistema sanitario nazionale e cercare al suo interno non delle voci di bilancio ma degli indicatori trasparenti sulla base dei quali isolare dei punti di valore anche sociale che devono essere discussi dai cittadini, non dai medici, durante le consultazioni elettorali e nell’ambito delle associazioni dei pazienti o dei cittadini. Ci vuole una ‘revisione dei conti’ un ‘audit’ effettuato dai cittadini.
Il sistema di cura ha bisogno di cure quindi.
Sì, ma ha soprattutto bisogno di ‘cura’ nel senso di attenzione, da parte di tutti.
